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U=U全球共识

测不到=不具传染力

常见问题答疑集

北京无国界爱心公益基金会

· 艾滋病,uu

详细解读U=U全球共识

测不到=不具传染力

常见问题答疑集

1. 体内“病毒量测不到”的艾滋感染者是否还会传播艾滋病毒呢?

回答:不会!

HIV感染者在接受抗病毒疗法后,血液中如果测不到HIV病毒量且稳定长达六个月以上时,无法将艾滋病毒传染给其阴性伴侣。有时候此种经性行为方式的传染风险是能够用“可忽略”来描述,其定义为:微乎其微、未达需要考量的显著程度。因此,国际上在说明此状况时,艾滋专业工作者及相关卫生宣教人员会使用下列清楚而明确的描述:“没有实际风险”、“不具有传染力”、“不再有传染性”、“零风险”、“无传染风险”、“不会传染”、“无法传染”。(参考①②)

本会根据U=U共识理念,统一将U=U翻译为”持续检测不到=不具传染力“。在中国大陆地区,为了更为严谨的理解这一理念,避免误读风险,我们特别提示要注意”U=U“的必要条件

1、HIV感染者正在接受有效的抗病毒治疗;

2、HIV感染者具有良好的服药依从性;

3、HIV感染者体内测不到HIV病毒载量,并且持续稳定长达6个月以上测不到HIV病毒载量

4、“不具有传染力”仅限于经性行为方式。

本会推荐使用“不具传染力”的翻译和解读方式。

北京无国界爱心公益基金会将U=U的共识翻译为:

HIV感染者在接受抗病毒疗法后,血液中如果测不到HIV病毒量且稳定长达六个月以上时,HIV感染者经性行为方式将艾滋病毒传染给其阴性伴侣的传染性可以忽略,因其传播HIV病毒的能力微乎其微,即“不具传染力”

附注:艾滋病毒载量测不到只能防止将艾滋病毒传染给阴性伴侣。安全套也有助于预防艾滋病毒和其他性传染疾病的传播,以及避免怀孕。预防艾滋方法的选择取决于个人的性行为、情境,和社会关系。例如,如果与多个伴侣发生性行为,或者是非单一性伴侣关系,可以考虑使用安全套来避免感染其他性传染病。

“可忽略的”(NEGLIGIBLE) 意指微乎其微或未达需要考量的显著程度。

参考资料:

①. Prevention Access Campaign. Undetectable=Untransmittable Primer Consensus Statement. 2016; http://www.preventionaccess.org/consensus Accessed Sept. 7, 2016.

②. Undetectable = Untransmittable Message Guide, Accessed November 14, 2017

译注1:USA.CDC.National Center for HIV/AIDS.

https://www.cdc.gov/hiv/library/dcl/dcl/113017.html

译注2:USA.CDC.National Center for HIV/AIDS.

https://www.cdc.gov/hiv/library/dcl/dcl/092717.html

2.“病毒量测不到”(undetectable viral load) 与“病毒量受抑制”(viral load suppression)是什么意思?

回答:HIV病毒载量指的是HIV感染者血液中的艾滋病毒数量。一般来说,病毒量越高,传染艾滋的风险越高。而“病毒量测不到”与“病毒量受抑制”的意思差不多,都是指体内病毒量极低的状况,这些术语在公共卫生领域的沟通上常可互换使用。

“病毒量测不到”:抗病毒药物可以有效抑制感染者体内的病毒数量至无法被检测到(通常是在每毫升40个拷贝以下,取决于所使用的检测方法)(参考③)。这种情况被称为“病毒量测不到”,虽然无法完全清除或治愈艾滋感染,但可以同时防止病毒借由性行为传播,以及改善感染者自身的健康(参考①)。确实地遵照医嘱服药、积极接受抗病毒疗法、保持良好的服药依从性,对于维持“病毒量测不到”状况是相当重要的。

“病毒量受抑制”:当抗病毒药物将病毒量抑制在每毫升200个拷贝以下时,被称为“病毒量受抑制”。病毒量受抑制时可以防止病毒借由性行为传播,也可以改善感染者自身的健康(参考①)。研究显示当感染者的病毒量受抑制时,并不会将艾滋病毒经性行为方式传染给其阴性伴侣。确实地遵照医嘱服药、积极接受抗病毒疗法、保持良好的服药依从性,对于维持“病毒量受抑制”状况是相当重要的。

在U=U共识倡议上,“病毒量测不到”与“病毒量受抑制”两个词可互换使用。

参考资料:

①. Prevention Access Campaign. Undetectable=Untransmittable Primer Consensus Statement. 2016; http://www.preventionaccess.org/consensus Accessed Sept. 7, 2016.

③CDC.gov. Living with HIV. 2016; http://www.cdc.gov/actagainstaids/basics/livingwhiv.html. Accessed 10/25/16.

3. u=u有什么证据?

回答:U=U的结论是基于医学实证经验并受到多个医学学术研究所支持,包括PARTNER、HPTN 052、Opposites Attract、以及瑞士声明 (Swiss Statement) 3-11。举例来说,在PARTNER研究里,总计58,000次的无套性行为中,“病毒量测不到”的HIV感染者们,将艾滋病毒经性行为方式传染给其健康性伴侣的发生次数是零。最新的Opposites Attract研究发现,在17,000次男男同性无套性行为中,亦无艾滋传染的情况发生。自从鸡尾酒疗法出现至今,尚无任何“病毒量测不到”的感染者借由性行为传播艾滋病毒的确定案例11,29

参考资料:

11. Vernazza PL, Bernard EJ. HIV is not transmitted under fully suppressive therapy: The Swiss Statement – eight years later Swiss Med Weekly 2016; http://bit.ly/SwissMedWeekly Accessed Sept. 4, 2016, 146.

29. Collins, Simon. The evidence for U=U: why negligible risk is zero risk. Positive Person’s Forum, July 1, 2017. Glasgow.

4. 感染风险是零吗?

是的,在实证经验中,风险是零。而套用科学理论术语:风险非常趋近于零。但聚焦于理论的风险并没有实质帮助,因为科学永远无法证明零风险这件事。借由统计分析,这个风险只能愈来愈趋近于零。研究人员们也同意,我们可以很有把握地说一位“病毒量测不到”的艾滋感染者,无法将艾滋病毒传染给其阴性伴侣1

参考资料:

1. Prevention Access Campaign. Undetectable=Untransmittable Primer Consensus Statement. 2016; http://www.preventionaccess.org/consensus Accessed Sept. 7, 2016.

5. 为什么有些说法是在“病毒量测不到”状况下,风险只会降低93-96%

回答:这是一个解读HPTN 052研究报告时常见的错误。此研究是针对参与研究的感染者从第一天开始接受抗病毒药物治疗后的传播风险进行分析,并指出风险可以降低96%(根据研究的中期结果)和93%(根据研究的最终结果)。上述的风险是因为在抗病毒药物疗效发挥前,病毒还是有可能传播出去,同时抗病毒药物对于少数的感染者并没有产生疗效。如果只把接受了6个月治疗之后的传染状况纳入分析,则可发现风险降低了100%、传播风险为零3, 11-14

6. “治疗即预防”(TasP)是什么意思?

回答:“治疗即预防”是指HIV感染者接受抗病毒药物来降低经经由性行为、共用针头、或是母婴垂直感染艾滋病毒的风险。抗病毒药物可以将血液、精液、阴道分泌液和直肠液中的HIV病毒量控制到非常低的程度,因此可降低艾滋病毒的传播15。“治疗即预防”的概念虽然是U=U的基础,然而“治疗即预防”并没有提出传染风险降低的程度或是足以达到预防效果的病毒量。U=U指的则是当血液中的HIV病毒量降至测不到时并连续6个月以上时,经由性行为传播艾滋病毒的风险是可忽略的。

7. 每个接受HIV抗病毒治疗的感染者,体内的病毒载量都会达到且维持在“测不到”的状态吗?

回答:几乎每个接受抗病毒药物治疗的感染者都能找到适合自己的药物处方,并在六个月内成功抑制病毒16。但由于对药物副作用的适应度及服药稳定性有所差异,大概有六分之一的人需要更多时间才能找到适合他们的药物组合。同时,HIV感染者需要坚持稳定服药,以及定期检测体内的HIV病毒载量,才能维持“病毒量测不到”的状态。

译注:建议首次接受抗病毒治疗的感染者,在制定抗病毒治疗方案前,先进行耐药检测,以便确定更适合你个人的有效治疗方案。

8. 病毒量小窜升(blips)会增加传播的机会吗?

回答:并未有证据显示病毒小窜升会增加艾滋病毒的传播1, 6, 7,所谓“小窜升”19指的是病毒量短暂地升高(每毫升50到1000个拷贝之间),这种情况有时会发生在稳定服药的感染者身上,但通常不需更改治疗处方,病毒量也随即会再回到测不到的状态。出现大比例的病毒载量升高时,可能出现在产生耐药的HIV感染者身上,建议您重新进行一次HIV病毒载量检测,排除机器检测因素后,再评估您是否因为产生了耐药。除非出现病毒量小窜升的机率很频繁,否则并不代表治疗失败,也无须特别担忧。

9.有其他性病是否会影响艾滋病毒传播的风险?

回答:当感染者的病毒量测不到时,有无其他性病对于艾滋病毒的传播并无显著关联7, 9但是如果病毒量测得到且有其他性病时,可能会增加艾滋病毒的传播风险。

10. 为什么有些人可以被检测到病毒量?

回答:世界上有许多地区还无法提供适当和充分的保健医疗与相关检测。有些感染者即使可得到足够的医疗协助,也会选择不接受,或是还没准备好接受HIV抗病毒治疗。即便在接受抗病毒治疗后,也可能因为种种因素而让治疗状况不稳定,例如:心理障碍、药物滥用、毒品、居住地变更、无法负担药物费用、医疗环境不友善、耐药性、无法忍受药物副作用20。有些病毒量测得到的感染者,因为其数值偏低,因而不具传染力。举例来说,“病毒量受抑制”(每毫升低于200个拷贝)的感染者,仍然测得到病毒量(依据所使用检测方法的不同,最低检测极限大约是每毫升20-40个),但却不具有传播HIV病毒的能力。此结论乃根据许多研究而得,这些研究都是针对“病毒量受抑制”的感染者的病毒传播风险性进行评估1

对于目前还不是或还没有达到“病毒量测不到”或是“病毒量受抑制”的HIV感染者,也有一些有效的抑制病毒传播的方法,例如戴安全套,或是部分国家正在推行的暴露前预防性用药 (PrEP),这些方法可以单独被使用或并用来抑制艾滋的传播。然而,无论病毒量是否测得到,所有的感染者都有权利拥有健康的社会生活、性生活,以及下一代。请见“第三个U:不平等”。

(https://www.preventionaccess.org/3rdu)

《第三个U:不平等》

“如果人们在获得艾滋病毒的诊断、治疗和护理是不平等的,对U=U的实现就会受到破坏。”我们需要保证每一个人能够有尊严的获得平等和高质量的HIV的诊断、治疗和关怀服务。

11. 应该多久检测一次病毒量?

回答:对稳定维持在“病毒量测不到”的感染者而言,一般建议是一年检测2到4次21。如果是想以“病毒量测不到”状态作为预防艾滋传播方法的感染者,应该要与医生讨论是否应该提高病毒载量检测的频率。

译注1:本会目前不推荐在中国依靠ART抗病毒治疗达成“病毒量测不到”的方式作为预防艾滋传播的唯一措施,安全套的预防措施在任何情况下都应是首选和被高度推荐的。

译注2:中国CDC正在全国推广每年1-2次为HIV感染者免费提供HIV病毒载量检测服务。

12. 如果在血液中测不到,但是在精液,阴道或直肠液中可以检测到艾滋病毒怎么办?

回答:科学家们发现,当艾滋抗病毒治疗让血液中的病毒量降至测不到时,通常也会让精液、阴道或直肠液中的HIV病毒载量降至测不到。有时感染者血液测不到病毒,但精液、阴道或直肠液中还可以检测到病毒量,然而此状况并未被证实会增加艾滋病毒的传播风险。此外,有研究显示,上述状况比较常见于刚开始接受治疗的感染者,但几乎不会发生于“病毒量测不到”长达一年或以上的感染者身上22

13. 抗艾滋药物是否有副作用?

回答:抗艾滋药物可能会对某些人造成副作用,但大部分都可被处理。幸运的是,现今有许多抗艾滋药物,感染者可以选择没有严重副作用的药物。如果服药后出现任何副作用,请与您的医护人员讨论23

14. 如果我是感染者,U=U对我的意义是什么?

回答:如果你的HIV病毒载量测不到且持续接受抗病毒药物治疗,那么你可能会比不接受治疗健康许多,而且不用再担心会在性行为时将病毒传播给性伴侣。然而,正如Gus Cairns在Viral load and transmission - a factsheet for people with HIV (《病毒量与传染–感染者小手册》)中提及的:“如果你想停止使用安全套,那么仔细地与你的伴侣进行讨论、确认对方也认同这个决定,是非常重要的事。与阴性(非感染者)伴侣讨论“病毒量测不到”的意义,可能有助于减少伴侣对艾滋传播的担心与焦虑。然而,大多数非感染者对于这个资讯都一无所知,可能需要多些时间才能了解与接受”24。此外,很关键的是,“病毒量测不到”只能防止HIV传播,对于其他性病或避孕是没有效果的。

译注1:本会强调,在中国因为还有很多社会因素和伦理问题,所以建议性伴侣双方能够充分的互相讨论、仔细评估风险,无论采取何种方式,都应共同为相应结果负责。

15. 如果我不是感染者,U=U我来说代表什么?

回答:如果你的性伴侣维持着“病毒量测不到”的状态,你就不必因为害怕被感染而受到某些限制。正如正如Gus Cairns在Viral load and transmission - a factsheet for people with HIV (《病毒量与传染–感染者小手册》)中提及的:“如果你想停止使用安全套,那么仔细地与你的伴侣进行讨论、确认对方也认同这个决定,是非常重要的事”26。此外,很关键的是,“病毒量测不到”只能防止艾滋病毒传播,对于其他性病或避孕是没有效果的。

译注1:本会强调,在中国因为还有很多社会因素和伦理问题,所以建议性伴侣双方能够充分的互相讨论、仔细评估风险,无论采取何种方式,都应共同为相应结果负责。

16.对于生殖健康,如怀孕和喂母乳,U=U有什么意义?

回答:得知“病毒量测不到”可以防止艾滋病毒传播,对于想拥有宝宝又不希望采用人工授精的伴侣们特别有意义25。在怀孕期间或哺乳期,“病毒量测不到”也可以显著降低母婴垂直传染的风险。有关艾滋病毒和生殖健康的更多知识,请参阅HIVE网站 www.HIVEonline.orgTheWellProject.org。同时,我们特别建议如果您希望生育下一代,请咨询您的主治医师。

17.如果我和某些HIV病毒量测不到的人在一起,我应该停止使用安全套和/或暴露前预防性用药(PrEP)吗?

回答:维持“病毒量测不到”状态、使用PrEP、安全套,都是可单独或并用的预防感染艾滋病毒传播的措施。在此我们提供的是关于艾滋传播的最新知识,让感染者与其伴侣能够得知并选择哪种预防方式较适合他们。有些人倾向并用多种预防艾滋感染的措施,来降低对于感染风险的焦虑、避免得到其他性病、避孕,或是当其阳性伴侣曾有过服药状况不稳定的纪录时。而使用安全套是唯一可以同时避免艾滋病毒、性病感染,以及避孕的措施。

译注1:目前,中国CDC推荐的PrEP的首选用药是特鲁瓦达,即替诺福韦/ 恩曲他滨(TDF/FTC)复合制剂。这一PrEP的方案和国际接轨。

译注2:本会以谨慎的态度表示,在中国不推荐单独以服用药物的方式作为预防感染艾滋传播的独立措施。如果你们是固定性伴侣,双方是否只采用PrEP+U=U的组合方式作为预防措施,需要固定性伴侣双方进行讨论,并自行评估后果。

18.如果我的病毒量测不到,我需要向我的性伴侣揭露我是感染者吗?

回答:维持6个月以上的“病毒量测不到”状态且保持良好地持续服用HIV抗病毒药物,代表您不会将您的伴侣置于感染危险之中。如果没有感染危险,在道德上便没有揭露的必要。但是,您可能需要考虑揭露与否对于您及伴侣的优缺点。如果伴侣在性行为后发现了您的身份状况,可能会感到不安;即使没有感染危险,也可能导致不必要的人际关系困扰。另外,非常重要的是:世界上还有一些国家和地区存在着许多歧视性的艾滋入罪的法条,即使没有传播风险,也需要主动公开您的感染者身份27,28。若想了解更多有关您所在地区的艾滋入罪法条,请参阅:http://www.hivjustice.nethttp://seroproject.com

(译注:中国大陆请见《艾滋病防治条例》第38条第(二)和第(四)款

http://www.gov.cn/flfg/2006-02/12/content_186324.htm)

艾滋病病毒感染者和艾滋病病人应当履行下列义务:

(二)将感染或者发病的事实及时告知与其有性关系者;

(四)采取必要的防护措施,防止感染他人。

19.我可以相信我的伴侣真的“病毒量测不到”吗?

回答:就像是我们无法由外观判断某人是否感染艾滋病毒,HIV病毒量的高低也无法透过外观得知。是否信任您的伴侣纯属个人选择,也可能取决于您的性行为与关系状况。你情我愿的性行为下,每个人都要为自己的性健康负责。在某些情况下,暴露前预防性用药(PrEP) (可参考http://www.pleaseprepme.org/resources) 是一个很好的选择,可以在不依赖对于性伴侣的信任下,使自己有效降低感染艾滋病毒的风险。

译注:本会对单阳家庭及男男性行为人群,是否选择PrEP预防方案的使用评级为“高度推荐”。

中国大陆PrEP参考:中国CDC《男男性行为人群预防艾滋病干预工作指南

20. U=U是否适用于共用针头的感染?

回答:由于目前还没有足够的研究,U = U并不适用于共用针头的艾滋传播途径。

21. 为什么我的医护人员不告诉我U=U这个信息?

回答:部分医护人员并未掌握、追踪医学新知,尤其在中国大陆医护人员可能被要求需要根据国家统一指南作出标准答复;而即使在了解并同意U=U的状况下,有些医护人员对于其推广仍有担忧,例如:1) 担心会增加感染者进行无套性行为的频率,进而增长了其他性病的感染率;2) 担心感染者可能不了解,要维持“病毒量测不到”状态,需要确实的遵照医嘱按时按量服药与定期检验,如果感染者自行决定或不经意地中断抗病毒治疗,HIV病毒量便可能上升至检测得到的数量。有些医护人员并不广泛性地宣传U=U,而只选择性地与他们认为比较“负责任”(例如:固定单一性伴侣、稳定接受治疗)的病患进行相关讨论。

以上资讯更新于2017年11月14日

原文作者:

Professor Carrie Foote, Indiana University-Purdue University Indianapolis, and Bruce Richman, Prevention Access Campaign.

翻译和综合编辑:北京无国界爱心公益基金会/ 小露志工Allen Wu

以上问答是基于以下参考资料完成:

1. Prevention Access Campaign. Undetectable=Untransmittable Primer Consensus Statement. 2016; http://www.preventionaccess.org/consensus Accessed Sept. 7, 2016.

2. CDC.gov. Living with HIV. 2016; http://www.cdc.gov/actagainstaids/basics/livingwhiv.html. Accessed 10/25/16.

3. Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, et al. Antiretroviral therapy for the prevention of HIV-1 Transmission. New England Journal of Medicine. 2016;0(July 18):1-10. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1600693#t=article

4. Del Romero J, Castilla J, Hernando V, Rodríguez C, García S. Combined antiretroviral treatment and heterosexual transmission of HIV-1: cross sectional and prospective cohort study. British Medical Journal. 2010;340:c2205. http://www.bmj.com/content/bmj/340/bmj.c2205.full.pdf

5. Frieden TR, Foti KE, Mermin J. Applying Public Health Principles to the HIV Epidemic—How Are We Doing? New England Journal of Medicine. 2015;373(23):2281-2287. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMms1513641#t=article

6. i-Base. Q&A on the PARTNER study: how to interpret the zero transmission results. 2016; http://i-base.info/qa-on-the-partner-study/. Accessed 07/18/2016.

7. Loutfy M, Tyndall M, Baril J-G, Montaner JS, Kaul R, Hankins C. Canadian consensus statement on HIV and its transmission in the context of criminal law. Canadian Journal of Infectious Diseases and Medical Microbiology. 2014;25(3):135-140. http://www.hivlawandpolicy.org/resources/canadian-consensus-statement-hiv-and-its-transmission-context-criminal-law-mona-loutfy

8. Loutfy MR, Wu W, Letchumanan M, et al. Systematic review of HIV transmission between heterosexual serodiscordant couples where the HIV-positive partner is fully suppressed on antiretroviral therapy. PloS one. 2013;8(2):e55747. http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0055747

9. Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, et al. Sexual activity without condoms and risk of HIV transmission in serodifferent couples when the HIV-positive partner is using suppressive antiretroviral therapy. Journal of the American Medical Association. 2016;316(2):171-181. http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2533066

10. Vernazza P. HIV-infizierte Menschen ohne andere STD sind unter wirksamer antiretroviraler Therapie sexuell nicht infektiös. 2008. http://www.aids.ch/de/downloads/pdfs/EKAF-Statment_2008-05-089.pdf

11. Vernazza PL, Bernard EJ. HIV is not transmitted under fully suppressive therapy: The Swiss Statement – eight years later Swiss Med Weekly 2016; http://bit.ly/SwissMedWeekly Accessed Sept. 4, 2016, 146.

12. AIDS Vancouver. In the News: Dr. Julio Montaner’s TED Talk HPTN052 and What it Means to Be Undetectable. 2016; http://www.aidsvancouver.org/hiv_in_the_news. Accessed July 31, 2016.

13. Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, et al. Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy. New England Journal of Medicine. 2011;365(6):493-505. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1105243#t=article

14. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention Benefits of HIV Treatment. 2015; http://www.cdc.gov/hiv/research/biomedicalresearch/tap/index.html. Accessed July 31, 2016.

15. Avert. Treatment as Prevention (TasP). 2016; http://www.avert.org/professionals/hiv-programming/prevention/treatment-as-prevention#footnote31_k7sbn1z. Accessed 06/23/16.

16. O'Connor J, Smith C, Lampe F, Johnson M, Sabin C, Phillips A. Rate of viral load failure over time in people on ART in the UK Collaborative HIV Cohort (CHIC) study. Journal of the International AIDS Society. 2014;17(4). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4224895/pdf/JIAS-17-19527.pdf

17. NAM. Factors affecting stable blood plasma undetectable viral loads. HIV Transmission and Testing Guide ND; http://www.aidsmap.com/Factors-affecting-stable-blood-plasma-undetectable-viral-loads/page/2802817/. Accessed June 30, 2016.

18. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents -Virological Failure. 2014; https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/1/adult-and-adolescent-arv-guidelines/458/plasma-hiv-1-rna--viral-load--and-cd4-count-monitoring. Accessed June 30, 2016.

19. NAM. Viral Blips. Treatment Directory ND; http://www.aidsmap.com/Viral-blips/page/1729801.Accessed June 30, 2016.

20. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents- Limitations to Treatment Safety and Efficacy Adherence to Antiretroviral Therapy. 2014; https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/1/adult-and-adolescent-arv-guidelines/30/adherence-to-art. Accessed June 30, 2016.

21. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents - Viral Load Testing. 2014; https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/1/adult-and-adolescent-arv-guidelines/458/plasma-hiv-1-rna--viral-load--and-cd4-count-monitoring. Accessed June 30, 2016.

22. Mykhalovskiy E, Betteridge G, McLay D. Scientific research on the risk of the sexual transmission of HIV infection on HIV as a chronic and manageable infection. In, HIV Non-Disclosure and the Criminal Law: Establishing Policy Options for Ontario, 2010 (cited section updated 2013). 2013; http://www.aidslaw.ca/site/wp-content/uploads/2016/02/McLay2010_update-2013-Final.pdf. Accessed September 4, 2016.

23. AIDSinfo.gov. Fact Sheet: Side Effects of HIV Medicines: HIV Medicines and Side Effects. 2016; https://aidsinfo.nih.gov/education-materials/fact-sheets/22/63/hiv-medicines-and-side-effects. Accessed June 30, 2016.

24. Cairns G. Viral Load and Transmission - a Factsheet for People with HIV. 2015; http://www.aidsmap.com/Viral-load-and-transmission-a-factsheet-for-HIV-negative-people/page/2989764/. Accessed 06/23/16.

25. Bujan L, Pasquier C. People living with HIV and procreation: 30 years of progress from prohibition to freedom? Human Reproduction. 2016;31(5):918-925.

26. Cairns G. Viral Load and Transmission - a Fact Sheet for HIV-Negative People. 2015; http://www.aidsmap.com/Viral-load-and-transmission-a-factsheet-for-people-with-HIV/page/1044617/. Accessed 06/23/16.

27. AIDSlaw.com. HIV Disclosure to Sexual Partners - An Overview. Resource Kit for Service Providers 2015; http://www.aidslaw.ca/site/wp-content/uploads/2014/02/Chapter2-ENG.pdf. Accessed June 30, 2016.

28. Human Rights Campaign. What do I do If? 2016; http://www.hrc.org/whatdoido. Accessed August 1, 2016.

29. Collins, Simon. The evidence for U=U: why negligible risk is zero risk. Positive Person’s Forum, July 1, 2017. Glasgow.

30. Undetectable = Untransmittable Message Guide, Accessed November 14, 2017

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